湖北某某商品混凝土有限公司“4·3”一般机械伤害事故调查报告

2025年4月3日12时20分许，湖北某某商品混凝土有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失总计180万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，武汉经开区成立了由区应急管理局为组长单位，区公安分局、区资建局、区总工会等部门组成的湖北某某商品混凝土有限公司“4·3”一般机械伤害事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）事故相关单位概况

1、湖北某某商品混凝土有限公司（以下简称“某某混凝土公司”），注册资本：2,000万元，注册时间：2003年9月28日。公司经营范围为：建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）；水泥制品制造；水泥制品销售；建筑材料销售；机械设备租赁。

公司取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级为预拌混凝土专业承包不分等级，发证时间为2025年1月22日，有效期至2030年1月21日。

2、武汉某某投资集团有限公司（以下简称“某某投资公司”），公司曾用名为武汉某某工贸有限公司，是**区原**街**村集体改制企业，注册资本5,000万元，注册时间：2003年5月28日。公司经营范围为：对建筑业、房地产业的投资；金属材料，五金交电，建筑装饰材料批零兼营；仓储服务（不含危险化学品）；货物搬运；道路货物运输；物流代理服务；物业管理；商业房屋租赁，场地租赁。

（二）事故相关单位的合约关系

2006年8月22日，武汉某某工贸有限公司（现某某投资公司）与某某混凝土公司签订《场地租赁协议书》，将25亩场地以租赁方式提供给某某混凝土公司创办商品混凝土供应站。租期为2006年10月至2026年9月30日。

2015年8月27日，双方签订《补充协议》，重新对场地方位/位置/面积进行核实确认，实际租用占地更新为27.55亩。

二、事故发生经过、救援情况

2025年4月3日上午7时许，辅助工喻某华进行交接班后到达3号搅拌楼进行1#生产线传送皮带及二楼主机层的料渣冲洗和地面清扫作业。上午11时公司设备主管赵某发现无法通过对讲机联系上喻某华，于是联合其他作业人员在作业现场、宿舍区进行寻找，均未发现其身影。上午11时10分，赵某在3号搅拌楼3层1#生产线传送皮带处发现喻某华俯卧在斜皮带下方，人已无意识，在墙角发现其破碎黄色安全帽，随后立即向公司相关管理人员汇报。

上午11时40分许公司管理人员拨打120急救电话，12时许120急救人员到达现场，下午1时14分许喻某华被抬上救护车，经医生现场急救，喻某华已无生命体征，当场宣告喻某华死亡。

通过事故现场环境还原分析，事故调查组推断当天喻某华自行违规采用操作工具（φ25螺纹钢筋）清理1#生产线过渡仓进料口附近堆积的砂石原料，在未停机的情况下上半身探入过渡仓与斜皮带连接处作业，其手持螺纹钢工具在上下戳动时，因幅度过大导致操作工具上部被斜皮带机卷入，因皮带载料运转速度过快（斜皮带机电机功率为55KW，输送速度为2.5m/s），超过人体应急反应松开手的时间即被卷入两个转轮之间，从而落在回程

皮带下方。由于皮带载重近2吨，导致其身体被严重挤压致死

。

三、死者基本情况及直接经济损失情况

（一）死者基本情况

喻某华，男，52岁，于2022年2月23日与湖北某某商品混凝土有限公司签订了固定期限劳动合同书，工种为辅助工，有效期自2022年2月23日起至2027年2月22日止。事故当天（2025年4月3日）在3号楼1#生产线旁进行料渣冲洗和地面清扫工作。

（二）直接经济损失情况

直接经济损失总计180万元，具体为：死者喻某华善后赔偿款180万元。

四、事故核查情况

经现场勘查、查阅资料和对有关人员调查询问，有关核查情况如下：

（一）涉事企业安全管理制度建立及落实情况

根据《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。

根据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。

经查，某某混凝土公司主要负责人、安全管理人员的安全职责和安全责任书的内容未按照《中华人民共和国安全生产法》进行更新，全员安全生产责任制未落实至公司一线员工，未能健全和落实全员安全生产责任制。某某混凝土公司未制定安全风险分级管控制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度及时发现并消除事故隐患。

（二）事故区域安全防护设施和安全警示标志状况

根据《中华人民共和国安全生产法》第三十五条的规定，生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

经查，现场HZS270型水泥混凝土搅拌站1#生产线上有急停按钮，但斜皮带旁安全防护不全，未设置防护栏，过渡仓与斜皮带连接处无防护设施。某某混凝土公司日常有对设备进行巡检，但是未见1#机巡检记录。企业未在1#机附近设置明显的安全警示标志。

（三）安全生产教育培训情况

根据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条的规定，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

经查，某某混凝土公司未能提供喻某华的三级安全教育培训记录，仅提供了喻某华参加2022年5月16日消防安全知识培训、2024年1月16日辅助工安全培训、2025年2月14日年后收心会记录，但部分培训签到表、劳保用品领取记录与劳动合同书中的签字字迹均有不同，以上安全培训记录真实性存疑，且安全教育培训内容针对性不强，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程落实不到位。

（四）作业现场安全管理和企业日常安全检查情况

根据某某混凝土公司制定的《公司员工安全管理守则》第一条，员工必须加强安全意识，严格遵守岗位安全操作规程。根据某某混凝土公司制定的《公司岗位操作规程及安全管理细则》中《设备部岗位操作规程及安全管理细则》三、辅助工第15条，清理皮带机卫生时候要及时通知操作楼开盘员停机，防止出现事故。

经查，喻某华从事辅助工9年，清理皮带机时均未停机，平时用水进行料渣冲洗，事发时自行采用螺纹钢进行除渣操作，期间违规作业，公司安全管理人员未及时纠正并严肃处理员工违章作业行为。某某混凝土公司对现有生产工艺安全风险辨识不足，安全管理措施缺失，企业日常安全检查落实不到位，未及时发现并消除事故作业区域安全防护不足、安全警示标志缺失的事故隐患。

（五）场地出租方对某某混凝土公司的统一安全管理情况

根据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，生产经营单位应对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

经查，某某投资公司对承租方某某混凝土公司的安全生产工作进行了统一协调管理，不定期对某某混凝土公司开展节假日和日常安全检查并编制了现场检查记录。

五、事故原因分析

事故调查组通过现场勘查、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：

（一）直接原因

某某混凝土公司辅助工喻某华在未通知操作员停机的情况下，违规采用螺纹钢进行1#生产线除渣操作，由于生产线过渡仓与斜皮带连接处无安全防护，导致被卷入斜皮带下方受到挤压致死是事故发生的直接原因。

（二）管理原因

某某混凝土公司安全生产主体责任落实不到位，一是未建立健全和落实全员安全生产责任制，未制定安全风险分级管控制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度及时发现并消除事故隐患；二是未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，作业现场安全防护措施不足；三是对员工安全教育培训落实不到位，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不深入不彻底；四是落实日常安全管理不到位，公司对现有生产工艺安全风险辨识不足，安全管理措施缺失，未及时发现并消除事故作业区域存在的事故隐患，安全管理人员未及时纠正并严肃处理员工平时的违章作业行为。  

六、事故性质、事故责任区分及处理建议

经调查认定，该事故是一起因作业人员违反安全操作规程、作业现场安全管理不到位、安全教育培训不落实引起的生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组对事故有关单位和人员的处理建议如下：

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

1.工人喻某华，在未通知操作员停机的情况下，违规采用螺纹钢进行1#生产线除渣操作，导致被卷入斜皮带下方导致挤压致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究相关责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.刘某强，某某混凝土公司主要负责人，全面负责公司的安全管理领导工作，未建立健全和落实全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项的规定，建议由武汉经开区应急管理局对其实施行政处罚。

2.赵某斌，某某混凝土公司生产负责人兼安全管理员，日常安全管理工作落实不到位，对员工安全教育培训不深入，未如实记录安全生产教育和培训情况，对公司危险源辨识评估不充分，未及时排查发现事故作业区域存在的事故隐患，未制止和纠正员工平时违反操作规程的行为，对事故的发生负有领导责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由武汉经开区应急管理局对其实施行政处罚。

3.某某混凝土公司安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有管理责任。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条、第四十四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议由武汉经开区应急管理局对其实施行政处罚。

（三）其他处理建议

建议对某某混凝土公司其他1人按照企业管理规定进行处理。具体处理建议如下：

1.赵某，某某混凝土公司设备主管，负责设备部门的日常管理、安全检查和培训工作，履行公司全员安全生产责任制不到位，未督促本部门员工在工作中严格执行公司规章制度、自觉履行安全职责，未及时检查发现事故作业区域存在的事故隐患，未制止和纠正员工平时违反操作规程的行为，对员工的安全教育培训落实不深入不彻底，建议由某某混凝土公司按照企业相关管理规定进行处理。

对上述及其他相关责任人员按照公司内部管理规定进行处理的，有关处理结果应报区应急管理局备案。

七、事故防范及整改措施

事故责任单位要深刻吸取“4·3”一般机械伤害事故教训，坚决贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，采取更加果断有力、更有针对性的措施，切实守牢安全红线，确保人民群众生命财产安全。

一是夯实安全生产基础工作。某某混凝土公司要认真落实安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，进一步强化全员安全责任意识。督促从业人员按照安全操作规程规范操作，确保到点到位到人，将安全生产真正落实到“神经末梢”。

二是强化作业现场安全风险管控。某某混凝土公司要认真吸取此次事故教训，充分辨识和评估作业现场安全风险，做好现场安全作业管理，在有较大危险因素的场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，采取必要的安全措施，在保证安全的条件下开展作业，并且要加强日常安全检查，及时发现并纠正处理员工违反安全操作规程的作业行为。

三是强化安全教育培训。某某混凝土公司要充分认识事故暴露出来的问题，强化作业人员安全教育培训工作，进一步加强对现场作业人员安全防护技能及安全防护意识的教育培训，结合作业人员实际工作内容，采取实操式、体验式的方式提升现场作业人员防范意识和安全技能，确保员工安全作业、合规作业。

                       武汉经开区“4·3”事故调查组

2025年7月