武汉某某食品有限公司“1·14”一般机械伤害事故调查报告

2025年1月14日上午8时10分许，位于武汉经开区的武汉某某食品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名工人死亡，直接经济损失总计95万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，武汉经开区成立了由区应急管理局为组长单位，区公安分局、智能制造产业园管理办公室、区总工会等部门、园区组成的武汉经开武汉某某食品有限公司“1·14”一般机械伤害事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及合约基本情况

（一）事故相关单位概况

1.武汉某某食品有限公司（以下简称：某某食品公司），成立日期：1996-03-28，公司类型：有限责任公司，注册资本：7350万（元），主要经营范围：饮料生产；食品用塑料包装容器工具制品生产；食品销售；食品用塑料包装容器工具制品销售；普通货物仓储服务。

2.劳务分包单位概况：安徽省某某服务外包有限公司（以下简称：某某外包公司），成立日期：2020-03-17，公司类型：有限责任公司，注册资本：200万元，主要经营范围：劳务派遣；搬运装卸服务，物流代理服务，通用仓储；职业中介服务，社会保障事务代理，人力资源服务；劳务承揽和外包服务，保洁服务，家政服务，物业管理。

（二）事故相关单位合约关系情况

2025年1月1日，某某食品公司与某某外包公司签订《劳务承揽合同》，约定由某某外包公司承揽调配投料、萃取辅助、脱包、更换活性炭/石英砂、包装生产辅助等16项生产辅助工作。服务期限从合同签订之日起至2025年12月31日。合同价款为按量计价。双方同时签订了《安全协议》，明确了甲乙双方的安全生产管理职责。

二、事故发生经过、救援情况

自2025年1月13日起，某某外包公司的劳务外包人员周某（死者）及其他5名工友被临时安排至某某食品公司一期车间水站区域进行每年一次的更换活性炭作业。1月14日上午7时40分许，周某到达某某食品公司上岗作业，8时05分左右，周某为保护水站区域地坪防止油漆刮伤，从距离水站约10多米的调配溶糖平台处拿取白糖专用包装纸皮用于铺设地面。该调配溶糖平台为架空层，距离地面约2米。周某取得纸皮后，从调配溶糖平台的防高坠防护门处将纸皮扔至地面，并将头伸出防护门栏杆外观察纸皮扔落情况，纸皮在坠落过程中触发防护门电子感应器导致防护门自动抬升，随后防护门栏杆将周某头部夹住导致其受伤。调配溶糖平台附近的其他工人发现异常后立即按下防护门紧急停止按钮并通知其他人员。

8时15分许，白班调配组长龚某及维修人员拆卸防护门电机防护罩反转叶片后降下防护门，将周某抱下平放在地面，随后于8时24分拨打120急救电话。8时40分左右救护车达到现场并将周某送至协和医院车谷院区进行抢救。

10时10分许，调配一科科长王某拨打110电话报警，10时53分医院宣告周某经抢救无效死亡。

三、死者基本情况及直接经济损失情况

（一）死者基本情况

周某，男，41岁，河南辉县人，2025年1月1日入职某某外包公司，在某某食品公司劳务承揽项目上从事物料岗作业，1月13日起被某某外包公司安排临时转岗为更换活性炭岗位。事故当天（2025年1月14日）上午周某在某某食品公司进行更换活性炭作业。

（二）直接经济损失情况

直接经济损失总计95万元。

四、事故核查情况

经现场勘查、查阅资料和对有关人员调查询问，有关核查情况如下：

（一）事故调配溶糖平台基本情况

事故调配溶糖平台为架空层，距离地面约2米。调配平台外部边缘的货物上料口处安装有一扇防护门，主要用作防范人员高处坠落及叉车运输糖料出入口。某某食品公司2022年例行安全检查时发现该事发处的上料口无防护措施，存在高处坠落安全隐患，因此专门整改加装了事发处的防护门，并在防护门背后加装电子感应器，用于感应叉车叉架后自动抬升防护门，方便糖料运送。

经核，事发时周某独自一人在调配溶糖平台上拿取纸皮后从上料口处扔下地面，并将头部伸出防护门栏杆外观察纸皮扔落情况，随后由于电子感应器识别到纸皮坠落而自动抬升导致卡住头部。

（二）事故当天现场作业情况

根据某某食品公司制定的《调配作业安全操作规程》，溶糖平台生产的包装废品（纸、箱、桶等）应分类捆绑好，放置于栈板后通知叉车出运，人员禁止向平台外抛物，身体任何部位禁止超出防护栏，防止叉运时碰伤和防护门夹伤。调配区所有可能导致人员受伤的危险部位都必须设有醒目的安全标志。

经核，事发前调配平台区域未设置醒目的安全警示标志，事发当日周某违反《调配作业安全操作规程》向平台外抛物并将头部伸出防护栏，属于违规作业，现场无人检查、提醒或制止。

（三）安全生产教育培训情况

根据《安全生产培训管理办法》《生产经营单位安全培训规定》以及某某外包公司制定的《安全生产责任制》等相关规定，生产经营单位应当对从业人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培训；从业人员调整工作岗位或者采用新工艺、新技术、新设备、新材料的，应当对其进行专门的安全教育和培训。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

经核，周某入厂后由某某食品公司进行了三级安全教育培训，但1月13日某某外包公司将其从物料岗临时安排转岗为活性炭更换岗位后未按照以上规定进行专门的安全教育和培训，无专人告知其新岗位、新作业区域的安全风险及注意事项，且事发当天周某未参加某某食品公司规定的班前安全会即于早上7时40分提前上岗。

（四）作业现场安全管理和企业日常安全检查情况

根据《安全生产法》及双方签订的《安全协议》，某某外包公司应指定安全员并安排专人负责监管安全作业，某某食品公司应对某某外包公司作业区域进行安全管理和监督检查。

经核，某某外包公司未指定安全管理人员负责监管现场安全作业，未严格落实现场安全隐患排查要求，无专人对作业现场开展安全生产检查。某某食品公司对某某外包公司的统一安全生产协调、管理不到位，未严格对某某外包公司作业人员进行全面的安全管理和监督检查。

五、事故原因分析

事故调查组通过现场勘查、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：

（一）直接原因

某某外包公司劳务辅助作业人员周某违反安全操作规程，站在调配溶糖平台上向外直接抛物且将头部伸出防护栏，导致掉落的纸皮触发电子感应器后使防护栏自动抬升，最终被夹住头部受伤而亡是事故发生的直接原因。

（二）管理原因

1.某某外包公司为项目劳务承揽单位，安全生产主体责任落实不到位，一是未严格履行该劳务承揽项目的日常安全管理职责，未按规定配备安全员，未安排专人负责监管安全作业。二是安排劳务工人临时转岗后未对工人进行转岗安全教育培训及班前安全教育。三是作业现场未严格执行日常安全生产检查制度，未落实现场安全隐患排查要求，无专人对作业现场开展安全生产检查。

2.某某食品公司为项目劳务发包单位，安全生产监督检查和管理责任落实不到位，一是对某某外包公司的统一安全生产协调、管理不到位，未对某某外包公司作业区域进行全面的安全管理和监督检查，未及时发现和纠正周某违章作业行为。二是风险辨识不到位，未能及时识别、评估事故区域防护门栏杆缝隙和自动抬升感应装置存在夹伤作业人员的安全隐患，事发区域未设置醒目的安全警示标志。三是安全教育培训落实不到位，未及时督促相关方对劳务工人进行转岗安全教育培训及班前安全教育，未安排专人告知作业人员新岗位、新区域的安全风险及注意事项。

六、事故性质、事故责任区分及处理建议

经调查认定，该事故是一起因作业人员违反安全操作规程、作业现场安全管理不到位、安全教育培训不落实引起的生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组对事故有关单位和人员的处理建议如下：

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

1.工人周某，违反安全操作规程向平台外抛物且将头部伸出防护栏，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究相关责任。

（二）对事故有关行政处罚建议

依据相关法律法规建议对某某外包公司及相关人员、某某食品公司相关人员进行行政处罚。

（三）其他处理建议

建议对某某食品公司其他3人按照企业管理规定进行处理。

七、事故防范及整改措施

事故责任单位要深刻吸取“1·14”一般机械伤害事故教训，坚决贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，采取更加果断有力、更有针对性的措施，切实守牢安全红线，确保人民群众生命财产安全。

一是夯实安全生产基础工作。某某食品公司、某某外包公司要认真落实安全生产主体责任，建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，进一步强化全员安全责任制。督促从业人员按照安全操作规程规范操作，确保到点到位到人，将安全生产真正落实到“神经末梢”。

二是加强外包作业安全管理。某某食品公司要吸取事故教训，举一反三，切实加强对厂内第三方单位安全生产工作统一协调、管理，进一步加大对第三方作业人员的日常安全教育培训和现场作业安全管理，杜绝违章作业、减少事故隐患。

三是强化安全教育培训。要充分认识事故暴露出来的问题，某某食品公司、某某外包公司要强化作业人员安全教育工作，进一步加强对现场作业人员安全防护技能及安全防护意识的教育培训，特别是高处作业、带电作业等危险作业要在做好入职三级教育的基础上，结合作业人员实际工作内容，采取实操式、体验式的方式提升现场作业人员防范意识和安全技能。

                   武汉经开区“1·14”事故调查组

 2025年3月