关于做好新冠肺炎患者出院后健康管理的通知
各街道、相关医疗机构：
为做好我区新冠肺炎患者治愈出院后的跟踪随访工作，进一步规范和加强我区新冠肺炎患者出院后的健康管理、复诊复检和康复医疗等工作，实现全流程管理，更好地促进患者恢复健康，结合实际，现就有关事项通知如下。
一、切实强化责任，加强部门协作
根据湖北省新冠肺炎疫情防控指挥部《关于做好新冠肺炎出院患者复诊工作的通知》（鄂防指医发【2020】21号）和湖北省卫健委《关于做好新冠肺炎患者出院后健康管理的通知》（鄂卫通【2020】14号）要求，各部门、各单位要压实责任，加强对新冠肺炎患者出院后健康管理的统筹协调，新冠肺炎定点医院、康复驿站、出院康复期合并基础性疾病患者定点医院、基层医疗卫生机构、康复定点医疗机构要密切配合，加强信息沟通，协同做好新冠肺炎患者出院后集中隔离管理、随访复诊、健康监测、康复医疗等工作。
二、细化康复诊疗工作流程
为进一步加强新冠肺炎患者的分层精细化管理，康复诊疗工作严格按照国家卫生健康委员会关于《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》等文件要求做好各种防护。
（一）新冠肺炎定点医院提前做好复诊计划
严格执行《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第七版》出院标准和出院后注意事项。患者出院前要对其临床症状，体征、实验室与影像学检查结果等综合评估，明确后续跟踪随访事项。要为出院患者安排好2-4周的随访复诊计划。
（二）康复驿站复诊工作
患者出院后，应继续在康复驿站集中隔离康复14天。隔离期间，做好出院患者医学观察、康复、照护等服务，对老年人和有基础疾病的出院患者要特别加强健康状况监测。若患者出现病情变化，应及时将其转至出院康复期合并基础性疾病患者定点医院。
分批、有序地提供复诊相关的咽拭子采集、核酸检测等，经评估有需要的应及时转移至新冠肺炎定点医院完善胸部CT、血常规等相关检查。一旦发现患者出现发热、咳嗽等临床表现，应尽快将其转至设有发热门诊的新冠肺炎定点医院进-步治疗。
（三）解除集中隔离后的复诊及健康管理工作
按照属地管理的原则，基层医疗卫生机构要将新冠肺炎出院患者全部纳入家庭医生签约服务范畴，按照国家基本公共卫生服务重点人群进行管理，做到“应签尽签，应管尽管”。
1、获取患者信息。基层医疗卫生机构要充分发挥对新冠肺炎出院患者的健康管理主体责任，根据新冠肺炎定点医院、康复驿站、出院康复期合并基础性疾病患者定点医院以及街道反馈的患者信息（包括个人信息、治疗情况、出院医嘱等病历资料），指导出院患者及家属按要求做好自我健康监测。
2、做好患者复查。在新冠肺炎出院患者解除集中隔离康复后2周内，预约其做好健康状况复诊，重点复查血常规、生化、氧饱和度和胸部影像。经评估有必要的，应将患者引导至康复定点医疗机构复查新冠病毒核酸和胸部CT。密切关注患者特别是重症、危重症出院患者呼吸功能、运动功能等健康状况，并开具康复指导处方，指导患者科学康复。
3、加强健康监测。在新冠肺炎出院患者解除集中隔离康复后4周内，责任家庭医生团队应每天了解患者体温、呼吸道症状等健康状况，重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者，以及重症、危重症出院患者的健康监测，并提供健康咨询和康复指导。一旦发现发热、咽痛、胸闷等不适症状，指导其尽快到设有发热门诊的新冠肺炎定点医院就医。
4、规范追踪随访。参照基本公共卫生服务重点人群管理模式，基层医疗卫生机构在完成新冠肺炎出院患者健康监测后，应继续做好定期随访工作，对出院患者的康复状况进行定期评估，加强健康教育，提供康复指导和心理疏导，帮助其恢复和保持良好的健康状态。
（四）加强康复管理
结合我区实际，指定武汉亚心总医院为我区新冠肺炎出院患者康复定点医疗机构，按照《新冠肺炎出院患者康复方案(试行)》要求提供康复医疗服务，配备相应的人员、药品、设施、设备和防护用品，分级、分层开展出院患者随访与康复医疗工作。
三、强化健康管理保障措施
（一）落实经费保障
参照湖北省卫健委《关于做好新冠肺炎患者出院后健康管理的通知》（鄂卫通【2020】14号）和《武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部关于明确新冠肺炎疫情期间患者个人负担医疗费免除口径的通知》（武防指【2020】90号）文件执行。
（二）运用信息化手段
各单位要依托区域全民健康信息平台，努力做到居民健康档案、电子病历、出院随访档案等信息共享和业务协同，实现新型冠状病毒肺炎患者临床诊治与健康管理的全闭环。基层医疗卫生机构通过家庭医生签约APP、有线电视网络、电话、微信、短信、视频、智能语音提醒等多种手段与辖区内管理的出院患者开展信息互动和随访服务，并将相关随访记录及时录入居民健康档案。
（三）加强人员培训
各单位要通过多种形式，加强对基层医疗卫生机构人员的培训力度，重点掌握呼吸、运动功能恢复状况的评估、康复指导以及心理疏导等方面的基础性、通用性技能，以便更好的为出院患者提供健康指导服务。
（四）强化上级支持
各单位要充分发挥医联体（医共体）推进资源下沉的协同作用，强化上级医院对基层医疗卫生机构开展出院患者健康管理工作的支持力度。上级医院专科医生，特别是内科、康复科、心理健康等专业人员，要充分参与基层家庭医生团队出院患者健康管理工作，进一步提高健康管理水平。
附件 经开区（汉南区）新冠肺炎出院患者复诊单
区新冠肺炎指挥部医疗救治组（代章）
2020年3月27日
附件
经开区（汉南区）新冠肺炎出院患者复诊单
（一式两份，一份留存，一份定点医疗机构留存）
姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
身份证号：
家庭住址：
复诊检查情况及建议：
接诊医生（签名）： 基层医疗卫生机构（盖章）
年 月 日
经开区（汉南区）新冠肺炎出院患者复诊单
（一式两份，一份留存，一份定点医疗机构留存）
姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
身份证号：
家庭住址：
复诊检查情况及建议：
接诊医生（签名）： 基层医疗卫生机构（盖章）
年 月 日
