武汉经开武汉佰仕润建筑钢品科技有限公司“4·14”一般其他伤害事故调查报告

2026年4月14日上午9时许，位于武汉经济技术开发区凤亭中路88号的武汉佰仕润建筑钢品科技有限公司发生了一起一般其他伤害事故，造成1名工人受伤，经救治无效后死亡。事故造成直接经济损失总计157万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，武汉经开区成立了由区应急管理局为组长单位，区公安分局、军山新城管理办公室、区总工会等部门组成的武汉经开武汉佰仕润建筑钢品科技有限公司“4·14”一般其他伤害事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）事故相关单位概况

1.武汉佰仕润建筑钢品科技有限公司（以下简称“武汉佰仕润公司”），成立日期：2017-03-29，注册地址为武汉经济技术开发区军山街道凤亭中路88号A区，公司经营范围为：新材料技术研发，金属制品研发，金属结构与金属材料制造，轻质建筑材料制造，建筑用金属配件制造，钢压延加工，建筑材料销售，新型建筑材料制造，建筑防水卷材产品制造，建设工程设计等。

2.常州群高机电科技有限公司（以下简称“常州群高公司”），注册时间：2012-07-12，注册地址为常州市武进区礼嘉镇新辰村委高田上210号，公司经营范围为：机电自动化设备的研发、生产及维修、调试、技术咨询服务；自动化设备、普通机械设备、化工产品（除危险品）、电子元器件、电子产品耗材的销售等。

（二）事故相关单位的合约关系

武汉佰仕润公司与常州群高公司于2026年2月27日签订《产品合同》，约定从常州群高公司处采购自动翻板机、自动码垛机、热压机等机器设备，用于组装公司洁净板自动生产线，合同金额共计119.5万元。双方同时签订了《安全生产管理协议》，协议中对双方的安全管理职责作出了规定。

（三）事故设备相关情况

设备名称：自动码垛机，用于洁净板自动生产线，由快速辊道、吸盘机构、升降机构、龙门架等几部份组成，采用双立柱支撑。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过及救援情况

2026年4月10日，常州群高公司设备安装工人汪某乐（死者）按照公司安排到达武汉佰仕润公司进行洁净板自动化生产线安装调试作业。4月14日上午9时许，汪某乐独自一人进行自动码垛机安装调试，上午10时许，武汉佰仕润公司生产主管王某峰在距离汪某乐约5米处听到物件坠地的声音，随后立即赶往事发现场，发现汪某乐摔倒在地无意识，旁边竖立着一具木制人字梯。

事故发生后，现场工作人员立即拨打120急救电话将汪某乐送至协和医院车谷院区进行救治，最终于4月15日因救治无效死亡。

（二）事故现场还原分析

由于事发现场没有监控视频和直接目击人，事故调查组在结合现场勘探、人员询问和查阅事故相关资料档案的基础上，进行事故现场还原分析推理：

经询问了解，事发前汪某乐正在安装净化板自动生产线，安装进度正常，预计4月14日上午即可完成全部安装。经事发后现场查勘，自动码垛机设备旁有一架木制人字梯（高度约1.96米）作为登高作业工具，设备顶部插有一柄螺丝刀，推测事发前汪某乐正在爬梯进行设备顶部安装作业，且现场工人在汪某乐坠落后发现其未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。

综合以上情况，事故调查组分析判断：本次事故是因作业人员爬梯作业时违章操作，不慎从人字梯上跌落，且由于未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，造成头部着地受伤并最终致人死亡。       

三、死者基本情况及直接经济损失情况

（一）死者基本情况

汪某乐（死者），男，26岁，于2025年7月25日与常州群高公司签订劳动合同书，被安排从事生产经营及后勤保障工作，合同期限自2025年7月25日起至2026年7月25日。事故当天（2026年4月14日）汪某乐在武汉佰仕润公司第四跨生产区安装自动码垛机设备。

（二）直接经济损失情况

直接经济损失总计157万元，具体为：死者汪某乐善后赔偿款157万元。

四、事故核查情况

经现场勘查、查阅资料和对有关人员调查询问，有关核查情况如下：

（一）安全管理制度建设落实情况

根据《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，生产经营单位必须加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平。根据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

经查，常州群高公司未严格落实全员安全生产责任制，未按规定建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，公司安全管理制度建设和落实存在缺失。

（二）安全生产教育培训情况

根据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。根据《生产经营单位安全培训规定》第十二条第一款和第十三条第一款的规定，加工、制造业等生产单位的其他从业人员，在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育。生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于 24 学时。

经查，设备安装单位常州群高公司对汪某乐开展了入厂三级安全教育培训，但培训学时只有2.5学时，不足规定的24学时，且培训资料内没有安全培训考核相关记录。2026年3月30日对员工进行专项安全培训，培训内容简单且针对性不强，对汪某乐工作岗位存在的风险和防范措施未充分告知强调落实到位，企业安全教育培训工作流于形式化。

（三）作业现场安全管理情况

根据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。根据常州群高公司制定的《车间安全操作规程》，“进入车间必须佩戴安全帽、劳保手套等安全用品，如果需要用梯子，必须另外一人配合手扶好，另外一个人才能爬梯，如果超过1.5米，必须佩戴安全绳。”

经查，设备安装单位常州群高公司仅派遣汪某乐一人到武汉佰仕润公司独立作业，未安排其他作业人员陪同、监护，导致汪某乐在未按规定佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品的情况下使用梯子登高作业，且周边无人监护，无人及时发现和消除现场存在的以上事故隐患。

（四）场地方统一协调管理情况

根据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。根据双方签订的《安全生产管理协议》，武汉佰仕润公司应指定一名管理对接人，负责与常州群高公司协调现场安全事宜，并有权在发现重大安全隐患时要求常州群高公司暂停作业。

经查，武汉佰仕润公司虽指定了专人对接，但对常州群高公司的现场作业安全协调管理不到位，未能及时识别事故区域存在的风险隐患，未对汪某乐爬梯作业进行监护和安全提醒，未及时发现和阻止其违章操作行为。

五、事故原因分析

事故调查组通过现场勘查、调查询问、查看资料以及综合分

析，认定造成事故的原因如下：

（一）直接原因

常州群高公司安装工人汪某乐违反公司安全操作规程，独自一人进行爬梯作业且未按规定佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品，在爬梯作业时不慎跌落撞击头部导致受伤并最终救治无效身亡是事故发生的直接原因。

（二）管理原因

1.常州群高公司作为设备安装单位，安全生产主体责任落实不到位，一是未严格组织落实全员安全生产责任制，未按规定建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，公司安全管理制度建设和落实存在缺失；二是未严格落实生产安全事故隐患排查治理要求，未安排人员进行现场作业监护，未及时发现并消除事故隐患，作业现场安全防护措施不到位；三是未严格按规定落实三级安全教育，安全教育培训针对性不强，教育和督促作业人员严格执行安全操作规程不到位，未向作业人员针对性强调告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

2.武汉佰仕润公司作为设备购买方和场地方，安全生产监督检查和统一协调管理责任落实不到位，一是未严格对常州群高公司作业人员及作业区域进行全面的安全管理和监督检查，统一安全管理工作存在疏忽；二是安全风险辨识不到位，未能及时识别事故区域存在的风险隐患，现场管理人员未及时发现和纠正处理作业人员的违章作业行为。

六、有关单位监管情况

区应急管理局监管情况：2025年区应急管理局根据年度执法计划对武汉佰仕润公司进行执法检查，共发现现场存在4条安全隐患，均督促企业按期完成整改并进行复查，形成了闭环管理。2026年区应急管理局深入开展安全生产三年攻坚专项整治行动，强化重点行业领域安全风险管控，夯实工贸行业安全生产基础，通过“执法计划+专项帮扶”的形式帮助全区重点领域企业提升安全管理水平。综上，区应急管理局依法履行了行业安全生产监督管理职责，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管履职问题。

军山新城管理办公室属地安全监管情况：从2025年1月至事发前，军山新城累计走访、检查武汉佰仕润公司7次，下达检查意见书3份，排查隐患9处，均督促企业按期完成整改。同时，军山新城召开安全生产相关会议7场，向企业传达有关安全文件精神28次，组织企业开展线上安全培训2次，线下培训7次，培训涉及消防、安全生产、光伏板隐患排查、危化品管理等多个安全领域。综上，军山新城管理办公室履行了属地安全监管职责，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管履职问题，但军山新城管理办公室应进一步夯实园区安全生产工作，对于通过线上模式参加安全培训、安全工作会议的企业，应指导企业相关负责人按照要求及时参会并保留全程参会记录，确保会议宣贯取得实效。

七、事故性质、事故责任区分及处理建议

经调查认定，该事故是一起因作业人员违反安全操作规程、

作业现场安全管理和安全防护措施不到位、企业安全教育培训不深入引起的一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组对事故有关单位和人员的处理建议如下：

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

1.工人汪某乐，违反公司安全操作规程，独自一人进行爬梯作业且未按规定佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品，在爬梯作业时不慎跌落撞击头部导致受伤致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究相关责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.杨某丰，常州群高公司实际控制人，作为公司安全生产主要负责人，未组织落实本单位全员安全生产责任制，组织实施安全生产教育培训落实不到位，对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，违反了法定职责导致发生生产安全事故，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项的规定，建议由武汉经开区应急管理局对其实施行政处罚。

2.汪某，武汉佰仕润公司法定代表人，作为公司安全生产主要负责人，对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，违反了法定职责导致发生生产安全事故，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项的规定，建议由武汉经开区应急管理局对其实施行政处罚。

3.常州群高公司作为设备安装单位，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有管理责任。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、二十八条第一款、第四十一条第一款和第二款、第四十四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议由武汉经开区应急管理局对其实施行政处罚。

（三）其他处理建议

建议对武汉佰仕润公司其他1人按照企业管理规定进行处理。具体处理建议如下：

1.武汉佰仕润公司生产主管王某峰，未严格落实管生产作业必须管安全规定，履行作业现场安全监督管理职责不到位，未及时发现和制止汪某乐违反安全操作规程的行为，建议由武汉佰仕润公司按照企业相关管理规定进行处理。

对上述及其他相关责任人员按照公司内部管理规定进行处理的，有关处理结果应报区应急管理局备案。

八、事故防范及整改措施

事故责任单位要深刻吸取“4·14”一般事故教训，坚决贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，采取更加果断有力、更有针对性的措施，切实守牢安全红线，确保人民群众生命财产安全。

一是深化安全监管底线思维。各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“三管三必须”的要求，认真履行职责，深入督促企业开展隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，坚决打击安全生产领域各类违章操作等行为，严防各类事故发生。

二是夯实安全管理体制机制。武汉佰仕润公司和常州群高公司要认真落实安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，进一步强化全员安全责任意识。各公司要认真加强统筹安全生产工作，督促从业人员按照安全操作规程规范操作，通过建立全员、全过程、全方位的安全管理，实现员工无违章、现场无隐患、企业无事故。

三是强化员工安全教育培训。武汉佰仕润公司和常州群高公司要充分认识事故暴露出来的问题，强化作业人员安全教育培训工作，进一步加强对现场作业人员安全防护技能及安全防护意识的教育培训，结合作业人员实际工作内容，采取实操式、体验式的方式提升现场作业人员防范意识和安全技能，确保员工安全作业、合规作业。

四是强化作业现场安全风险管控。武汉佰仕润公司和常州群高公司要认真吸取此次事故教训，充分辨识和评估作业现场安全风险，加强第三方作业和危险作业安全管理，为企业安全生产和可持续发展奠定坚实基础。企业要在保证安全的条件下开展作业，并且加强日常安全检查，及时发现并纠正处理员工违反安全操作规程的作业行为。

武汉经开区“4·14”事故调查组

2026年6月