武汉经开区武汉万邦激光金刚石工具股份有限公司金刚石工具出口加工生产基地项目一期 工程“9·16”一般高处坠落事故调查报告

2023年9月16日上午9时40分左右，位于武汉经开区车城南路的武汉万邦激光金刚石工具股份有限公司金刚石工具出口加工生产基地项目一期工程内发生一起一般高处坠落事故，一名工人从厂房顶部坠落受伤送至武汉亚心总医院抢救无效死亡，直接经济损失总计80万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，武汉经开区成立了由区应急局为组长单位，区住建局、区综保区管理办公室、区公安分局、区总工会等部门和园区组成的武汉经开区武汉万邦激光金刚石工具股份有限公司金刚石工具出口加工生产基地项目一期工程“9·16”一般高处坠落事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事发工程及相关单位概况

（一）工程概况

建设项目名称：武汉万邦激光金刚石工具股份有限公司金刚石工具出口加工生产基地项目一期工程。

建设地点：武汉经济技术开发区25MC地块。建设规模总面积为24097.8㎡。

建设工程规划许可证编号：武规（武开）建[2015]063号，项目名称：金刚石工具出口加工生产基地项目一期工程。备注：该规划许可证系原证书（武规（武开）建[2013]079号）的更名件，因建设单位由武汉万邦激光金刚石工具有限公司变更注册名为武汉万邦激光金刚石工具股份有限公司。建筑工程施工许可证编号：4201972013070900114BJ4001，施工范围：A1、A2栋厂房均为3311平方米；A3、A4、A5栋均为4929平方米；A6栋为2660平方米；B1门房、B2门房均为14.4平方米；围墙长约1千米。合同开工日期：2013年8月28日，合同价格2289.2369万元。施工单位：武汉新十建筑集团有限公司。

本项目分期开竣工情况如下：

A2栋厂房开工时间2013年9月8日，竣工时间2014年6月12日；A1栋厂房开工时间2014年8月10日，竣工时间2015年1月9日；A6栋厂房开工时间2017年7月18日，竣工时间2019年3月14日。A4栋厂房开工时间2022年10月20日，竣工时间2023年6月26日；A3栋厂房开工时间2023年8月2日，正在施工。

事发时该工程项目正在建设A3钢结构厂房。

（二）事故相关单位概况

1.建设单位概况：武汉万邦激光金刚石工具股份有限公司，统一社会信用代码：9142010073753519XX，法定代表人：叶某某，成立日期：2002-06-24，公司类型：股份有限公司(中外合资、未上市)，注册资本：4,353.856万(元)，注册地址：武汉经济技术开发区车城大道＊号，主要经营范围：生产和销售各类金刚石工具、硬质合金工具及相关产品（包含人造金刚石单晶、金属粉末、石墨模具）、各类小型建筑施工机具（包含切割机、钻机、磨机）、各种机器用零配件（包含铸造零件）、地质勘探用钻具及金刚石钻头、金刚石工具专用生产设备。

2.施工总承包单位概况：新十建设集团有限公司，统一社会信用代码：91420117178364864Y，法定代表人：王某某，成立日期：1990-03-30，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：50,059万(元)，注册地址：武汉市新洲区邾城街齐安大道＊号（邾城街道办事处院内），主要经营范围：建设工程施工;住宅室内装饰装修;建筑劳务分包等。建筑业企业资质证书编号D242044702，建筑工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、地基基础工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级，有效期至2023年12月31日。安全生产许可证号为：（鄂）JZ安许证字〔2017〕017022，许可范围：建筑施工，有效期至2026年4月3日。项目负责人为黄某某。

3.监理单位概况：中德华建（北京）国际工程技术有限公司，统一社会信用代码：91110108758186427W，法定代表人：汪某某，成立日期：2004-03-15，公司类型：有限责任公司，注册资本：2,290.95万(元)，注册地址：北京市丰台区南四环西路＊号＊区＊号楼＊层＊内＊层＊室，主要经营范围：建设工程勘察；建设工程设计；建设工程监理；建设工程质量检测等。《工程监理资质证书》证书编号：E111004639-4/2，有效期：至2023年12月31日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级。该工程项目总监为鲁某某。  

4.钢结构施工单位概况：湖北工建钢结构有限公司，统一社会信用代码：914201007476748201，法定代表人：张某某，成立日期：2003-04-14，公司类型：有限责任公司，注册资本：1525万(元)，注册地址：武汉经济技术开发区创业二路＊号办公楼＊楼＊室，主要经营范围：钢结构件、钢网架、彩钢板、非标设备、常压金属容器、金属门窗的制作与安装；房屋建筑工程、机电工程的施工等。《建筑业企业资质证书》证书编号：D242057568，有效期：至2023年12月31日，资质等级：建筑装修工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级。该项目生产经理为蔡某某。

5.劳务公司概况：湖北锋权建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：91422801MA4F4ABR82，法定代表人：向某某，成立日期：2021-11-08日，公司类型：有限责任公司，注册资本：100万元，注册地址：湖北省恩施市六角亭街道连珠畔岛＊号楼＊单元＊。主要经营范围：许可项目：建筑劳务分包；建筑工程施工；建筑工程设计。一般项目：对外承包工程；土石方工程施工等。

（三）事故相关单位合约关系情况

1.2013年8月27日，武汉万邦激光金刚石工具股份有限公司与武汉新十建筑集团有限公司签订《建设工程施工合同》，约定由武汉新十建筑集团有限公司承担“金刚石工具出口加工生产基地项目一期，结构层次轻钢架、框架结构，地上一层，包括A1栋、A2栋、A3栋、A4栋、A5栋、A6栋、B1栋、B2栋”工程施工总承包。合同开工日期为2013年8月28日，总合同工期180天。合同价款2289.236918万元。

2023年6月20日，武汉万邦激光金刚石工具有限公司与武汉新十建筑集团有限公司签订《建设工程施工合同》，约定由武汉新十建筑集团有限公司承担“金刚石工具出口加工生产基地项目一期A3栋厂房”工程施工总承包。施工内容包括A3栋厂房土建、电气、给排水及消防部分。合同开工日期为2023年7月8日，总合同工期120天。合同价款198万元。

2.2023年8月9日，武汉万邦激光金刚石工具有限公司与湖北工建钢结构有限公司签订《施工工程合同》，约定由湖北工建钢结构有限公司承接项目金刚石工具出口加工生产基地项目一期工程（A3单栋厂房），承包范围包括A3厂房图纸范围内的钢结构制作和安装工程，包括地脚螺栓、轻钢系统、围护系统（含屋面排水系统）、门窗工程及防火涂料工程。工程价款245万元。总合同工期75天。双方同时签订《安全管理协议书》。

3.2023年8月25日，湖北工建钢结构有限公司与湖北锋权建筑劳务有限公司签订《劳务派遣协议》，约定由湖北锋权建筑劳务有限公司派遣劳务人员从事钢结构安装。协议时间为2023年8月25日至2023年11月8日。

4.2023年7月5日，武汉万邦激光金刚石工具股份有限公司与中德华建（北京）国际工程技术有限公司签订《建设工程委托监理合同》，约定由中德华建（北京）国际工程技术有限公司履行金刚石工具出口加工生产基地项目一期A3栋厂房项目监理工程业务。合同价款约3万元。

二、事故发生经过、救援情况

2023年9月16日上午9时30分左右，工人沈某某和另一名钢结构安装工人沈某某一组在金刚石工具出口加工生产基地项目一期A3栋厂房新建钢结构厂房顶部进行安装檩条作业。沈某某在作业点位间移动倒换位置过程中违反安全操作规程将安全带挂钩在生命线上同时倒换双钩，导致临时性失去防坠落安全防护措施，失去重心后不慎从厂房顶部坠落至地面，坠落高度约8米。事发时，该工人佩戴了安全帽。

事故发生后现场工人立即拨打120急救电话并向湖北工建钢结构有限公司负责人报告，9:40左右救护车赶到现场将伤者送至武汉亚心总医院。上午11时15分左右，医院宣布沈贤灯经抢救无效死亡。

事故发生后，现场人员立即拨打110、120等电话，武汉经开区应急管理局接区公安分局事故信息后，向市应急管理局报告了事故信息。

三、死者基本情况及直接经济损失情况

（一）死者基本情况

沈某某，男，62岁，湖北恩施人，与湖北锋权建筑劳务有限公司签订了劳务协议合同，事故当天（2023年9月16日）派遣到金刚石工具出口加工生产基地项目一期A3栋厂房进行钢结构厂房檩条安装作业。

（二）直接经济损失情况

直接经济损失总计80万元，具体为：死者沈某某善后赔偿款80万元。

四、事故原因分析

事故调查组通过现场勘查、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：

（一）直接原因

工人沈某某安全意识淡薄，在进行钢结构厂房檩条安装作业时违反安全操作规程，倒换位置过程中同时倒换安全带双钩导致临时性失去防坠落安全防护，不慎从约8米高的钢结构板梁上坠落是事故发生的直接原因。

（二）管理原因

1.湖北锋权建筑劳务有限公司为该项目劳务派遣公司，未对派遣工人进行安全教育培训。

2.湖北工建钢结构有限公司安全生产主体责任不落实：为该项目的钢结构施工单位，一是安全生产规章制度不健全，未建立安全风险分级管控和隐患排查工作机制，未将檩条安装工作纳入危险作业管理；二是作业人员无特种作业资格证书进行登高作业违反安全法规；三是作业巡查不到位，未及时发现和制止施工人员擅自解开双钩安全带卡扣的违章作业行为；四是未建立安全生产教育和培训制度，对新进场人员的安全技术交底做得不细致，针对性不强。

3.武汉新十建筑集团有限公司项目部安全生产管理不到位：为该项目的施工总承包单位，对项目统一安全管理不到位，未有效督促项目各参建单位有效落实安全管理责任。

4.中德华建（北京）国际工程技术有限公司安全监理责任履行不到位：未严格落实工程监理职责，登高作业现场巡视监理不到位，对进场人员的资质审查不严，对人的安全行为、物的安全状态把控不严。

五、属地和行业安全管理存在的不足

（一）综合保税区及港口物流园。未提示园区建设单位恢复施工时向行业监管部门报告。

（二）区住房和城乡建设局。该局武汉经济技术开发区建筑市场管理站在2019年下达《建设工程项目终止施工安全监督告知书》终止对项目一期工程A6栋厂房的施工安全监督。由于中间停工达3年6个月建设单位恢复施工时没有向行业监管部门报告并核验施工许可证，2022年10月20日恢复施工时A4、A3栋厂房形成了行业失监状态。

六、事故性质、事故责任区分及处理建议

经调查认定，该事故是一起因施工作业人员违反安全操作规程、作业现场安全管理不到位、安全教育培训不深入引起的生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组对事故有关单位和人员进行如下处理：一是对湖北锋权建筑劳务有限公司、湖北工建钢结构有限公司、湖北工建钢结构有限公司法定代表人张某某、王某、罗某某、新十建设集团有限公司黄志某、黄幼某、中德华建（北京）国际工程技术有限公司鲁某某等实施行政处罚。二是对上述及其他相关责任人员按照公司内部管理规定进行处理。

七、事故防范及整改措施

（一）严格落实安全生产责任。各园区、各部门和单位要严格贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和近期国家、省、市关于安全生产的工作要求，坚持“人民至上、生命至上”理念，严格按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，真正把安全生产责任链贯通到底、落实到位，构建形成“人人有责、各司其职、各负其责”的安全生产工作格局。

（二）切实加强对事故暴露问题整改。综合保税区及港口物流园压紧压实属地安全生产责任，提示企业履行相关安全生产经营手续；区住房和城乡建设局应当建立颁发施工许可证后的监督检查制度，对取得施工许可证后条件发生变化、延期开工、中止施工等行为进行监督检查，发现违法违规行为及时处理。

相关公司要严格落实安全生产法律法规对企业主体责任的各项要求，建立完善安全规章制度和安全操作规程，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，千方百计消除安全隐患，加强员工安全生产培训和教育，坚决杜绝违规作业行为。要进一步加大日常安全检查和隐患排查工作力度，建立健全本单位各项安全生产工作台账，切实提升安全生产管理水平。

                   武汉经开区“9·16”事故调查组

2023年11月